In-Service Request Form

Nombre *

Nombre

Apellido

Teléfono

Correo electrónico *

Instalación

Dirección

Dirección (línea 1)

Dirección 2

Ciudad

Estado

Código Postal

Disciplina

¿Qué tipo de válvulas de habla usa?

Si su instalación utiliza una válvula de habla diferente, especifique:

¿Motivo de solicitud de capacitación?

Para aumentar la aplicación del ventilador
Para mejorar la seguridad
Para desarrollar un equipo de traqueostomía
Para obtener ayuda con el desarrollo del protocolo
Otro

En otro caso, por favor especifique:

Preferred day(s) and times of day. Please provide several options.

¿Cuántos pacientes de traqueostomía tienen en promedio sus instalaciones diariamente?

¿Cuántos pacientes de traqueostomía con ventilación mecánica tienen en promedio sus instalaciones diariamente?

¿Si tiene pacientes con ventilador, ¿utiliza la válvula mientras su paciente está en ventilación mecánica?

Nunca
De vez en cuando
A menudo
N/A

¿Cómo categorizaría el trabajo en equipo de su instalación con respecto a la traqueostomía?

No hay trabajo en equipo
Dos médicos trabajan juntos para colocar la válvula
Equipo multidisciplinario con redondeo

Disciplinas que estarían involucradas en una presentación de Passy Muir:

Asistencia esperada para la presentación:

¿Tiene una política/procedimiento para el uso de la válvula de habla?

No, no tenemos política ni procedimiento.
Sí, tenemos una política y un procedimiento para la aplicación sin ventilación mecánica
Sí, tenemos una política y un procedimiento que incluye la aplicación del ventilador

Proporcione una descripción detallada de sus inquietudes, preguntas, temas y problemas específicos que deben ser abordados por nuestros especialistas clínicos * *