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Efectos de la PMV® con la ventilación mecánica en la comunicación y la deglución.
Maribel Ciampitti, MS, CCC-SLP
MS, CCC-SLP
Speech Pathologist,
Specialty Hospital,
Jacksonivlle, FL
Clinical Site Instructor
Jacksonville University
Anualmente, más de 100.000 pacientes en los Estados Unidos experimentan eventos médicos que requieren una traqueostomía, con 24 por ciento de ellos que requieren ventilación mecánica (Yu, 2010). Se estima que para el año 2020, habrá más de 600.000 pacientes que requieran ventilación mecánica prolongada (Zilberberg, 2008). La mayoría de los pacientes con ventilación mecánica están en reposo prolongado durante la hospitalización. En las unidades de cuidados intensivos de todo el país, se están realizando esfuerzos para implementar programas de movilidad temprana, ya que hay pruebas significativas que indican que muchos pacientes en unidades de cuidados intensivos con ventilación mecánica prolongada experimentan una marcada disminución en el estado funcional (Spicher, 1987). Después de una semana de reposo en cama, la fuerza muscular puede disminuir tanto como 20 por ciento con una pérdida adicional de 20 por ciento cada semana subsiguiente de reposo en cama (Perme, 2009; Sciaky, 1994). ¿Por qué es esto significativo para la patología del habla y el lenguaje?
La pérdida de fuerza se extiende a los músculos de la ventilación y la musculatura orofaríngea, lo que afecta la comunicación y la deglución (Griffiths & Jones, 1999). La debilidad muscular es un predictor independiente de disfunción faríngea y aspiración sintomática. Los pacientes con debilidad muscular a menudo tienen una reducción considerable de la fuerza de la tos y un control deficiente sobre la deglución y las vías respiratorias superiores (Griffiths & Jones, 1999). La implementación de la movilidad temprana y la rehabilitación en los campos de la terapia física y ocupacional ha mostrado resultados positivos en pacientes de UCI (Adler, 2012). Los mismos principios utilizados para promover la fuerza para la movilidad pueden aplicarse al fortalecimiento de la musculatura orofaríngea y respiratoria para mejorar la deglución y la comunicación (Burkhead et al., 2007). Dos ejemplos de estos principios serían el principio de sobrecarga, donde se cuestiona la capacidad física, y el principio de "adaptación específica a las demandas impuestas" cuando el ejercicio está vinculado a la demanda y función del músculo (Trees, Smith, Hockert, 2013). Los planes de intervención terapéutica desarrollados para expresar, comunicar o tragar a menudo reflejan estos principios, abordando los músculos involucrados mediante el uso de tareas funcionales que también abordan directamente la demanda y la función de los músculos.
Sin embargo, muchas veces el equipo médico prefiere esperar hasta que el paciente sea desconectado del ventilador antes de consultar al patólogo del habla y lenguaje sobre la base de que el paciente está "demasiado enfermo" para comenzar la intervención para la comunicación y la deglución. Teniendo en cuenta que la investigación ha demostrado cómo la inactividad conduce a la atrofia muscular y debilidad en períodos de tiempo relativamente cortos, la espera para intervenir puede contribuir a una disfunción significativa del habla y los mecanismos de deglución. Otros factores que contribuyen a esta población de pacientes son que la anatomía y la fisiología de los mecanismos de deglución y de voz se alteran significativamente cuando un paciente es traqueostomizado y ventilado. La colocación de una traqueostomía y de ventilación mecánica prolongada con un manguito inflado provoca una desconexión entre la vía aérea superior e inferior. La falta de flujo de aire a través de la vía aérea superior a menudo puede provocar múltiples cambios negativos que afectan el habla y la deglución: reducción de la presión subglótica (Eibling & Gross, 1996), disminución de la sensibilidad a la faringe y glotis (Eibling & Gross, 1996), disminución del reflejo laringofaríngeo (Sasakai, Suzuki, Horiuchi, Masatoshi & Kirchner, 1997), disminución de la capacidad para manejar las secreciones que requieren una succión más frecuente (Siebens et al., 1993), disminución del sentido del gusto y el olfato (Lichtman et al., 1995), incapacidad para vocalizar, mayor riesgo de aspiración, e inactividad muscular y atrofia (Griffiths & Jones, 1999). El peso del tubo de traqueostomía y un manguito inflado puede disminuir el rango de movimiento del mecanismo hipolaríngeo al causar un efecto de amarre (Ding & Logemann, 2005; Bonanno, 1971).
Además, los pacientes con ventilación mecánica pueden experimentar descoordinación en la respiración, lo que puede afectar negativamente el habla y la deglución (Pringent et al., 2011).
Los efectos de la traqueostomía y la dependencia de ventilación no son solo físicos. Para los pacientes, la pérdida de la capacidad de comunicar sus necesidades diarias puede llevar a un aumento de la angustia psicoemocional (Khalaila et al., 2011), incluida la ansiedad y la depresión (Chen et al., 2011). Le roba a los pacientes la capacidad de participar en su propio cuidado y proceso de toma de decisiones. Los estudios han demostrado que la válvula Passy Muir® utilizada directamente con un ventilador puede, en muchos casos, restablecer la comunicación verbal temprana en pacientes dependientes de la ventilación mecánica, facilitar la atención brindada por el personal de salud, mejorar su perspectiva mental y permitir la participación en su propia atención sin complicaciones observadas (Sutt et al., 2015; Manzano et al., 1993; Passy et al., 1993). La comunicación no es solo un derecho del paciente, sino un derecho humano básico e importante. Se deben hacer esfuerzos para facilitar las necesidades de comunicación de los pacientes dependientes de ventilador que se encuentran en una posición vulnerable y difícil.
El patólogo del habla y lenguaje (SLP, por sus siglas en inglés) se encuentra en una posición única para brindar intervención temprana y rehabilitación a los pacientes traqueostomizados y con ventilación mecánica a través de una evaluación temprana para el uso de una válvula de habla de cierre positivo y a prueba de fugas (válvula Passy Muir) para uso directamente con el ventilador. La intervención temprana del SLP debe comenzar por identificar a los pacientes con ventilación mecánica que son candidatos para los ensayos que utilizan la válvula Passy Muir (PMV®). Los beneficios de la evaluación e implementación temprana de la PMV son muchos. En primer lugar, el uso de la PMV ayuda a restablecer la fisiología de la vía aérea superior a su estado más "normal" al devolver el flujo de aire a través de la vía aérea superior durante la espiración. Esta restauración del flujo de aire a la vía aérea superior permite evaluar la permeabilidad de la vía aérea, la función de las cuerdas vocales, el manejo de las secreciones y las habilidades de comunicación. En muchos casos, la voz se restaura, lo que permite al paciente comunicar necesidades básicas y participar en su cuidado diario. El restablecimiento de la comunicación también permite al SLP realizar evaluaciones más completas del habla/lenguaje y cognitivas, que conducen a una intervención terapéutica más temprana para pacientes que pueden haber experimentado otras comorbilidades, como un accidente cerebrovascular o una lesión cerebral traumática. Sin comunicación verbal o vocalizaciones, la evaluación de las deficiencias del habla y del lenguaje sería muy limitada para los pacientes con ventilación mecánica. Con la evaluación temprana viene la intervención terapéutica temprana y la planificación de la atención.
La función de deglución a menudo se ve afectada negativamente en pacientes traqueostomizados y en ventilación mecánica. Se estima que 50-87 % de pacientes con traqueostomía aspiran, incluida la aspiración silenciosa (Elpern et al., 1987, 1994, 2000). La investigación sugiere que las válvulas de habla de traqueostomía pueden impactar positivamente la función de deglución y la rehabilitación (Blumenfield, 2011). La investigación también ha demostrado que la implementación temprana de un programa de rehabilitación de la deglución es factible para los pacientes con ventilación mecánica (Rodrigues et al., 2015). Fisiológicamente, el diseño de la válvula cerrada, a prueba de fugas de la PMV permite el restablecimiento de la presión de aire subglótica que se ha demostrado que disminuye o evita la aspiración en algunos pacientes (Dettelbach et al., 1995). La implementación de la PMV en línea permite una evaluación más confiable de la deglución tanto en cama como con instrumentación. La confiabilidad aumenta con el retorno de funciones como la tos, la garganta limpia y la voz. Con la PMV directamente con ventilación mecánica, el SLP puede evaluar la integridad del tracto aerodigestivo y evaluar más a fondo los posibles factores de riesgo relacionados con la función de las cuerdas vocales, la fuerza de la tos y las capacidades de manejo de las secreciones. Además, la redirección del flujo de aire proporciona estimulación sensorial a la orofaringe y puede mejorar el manejo de las secreciones, así como mejorar el gusto y el olfato (Lichtman et al., 1995).
Al proporcionar una intervención y evaluación más temprana, muchos pacientes pueden progresar de manera segura hacia una dieta oral, incluso mientras reciben ventilación mecánica. Para aquellos pacientes con disfagia que no son candidatos para comenzar una dieta oral, el uso de PMV puede ser fundamental en el proceso de rehabilitación de la deglución. Casi todas las técnicas de rehabilitación de la deglución requieren la restauración de la presión subglótica para lograr resultados efectivos. Casi todos los ejercicios orales motores, ejercicios faríngeos, maniobras de deglución (como el Mendelsohn y Supraglottic Swallow), y el entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria requieren un sistema cerrado y presión subglótica de las vías respiratorias. El proceso de rehabilitación puede comenzar con tareas tan simples como lograr que el paciente vuelva a aprender a respirar a través de la vía aérea superior nuevamente y trabaje en el manejo de las secreciones durante los ensayos de PMV.
Muchos pacientes con ventilación mecánica prolongada también tienen volúmenes reducidos y poca fuerza espiratoria, lo que afecta la deglución y puede poner a un paciente en mayor riesgo de aspiración (Gross et al., 2003). El uso de PMV® permite a los pacientes participar en el entrenamiento de la fuerza muscular respiratoria, que ha demostrado mejorar la función de voz y deglución (Sapienza y Trocher, 2012). Aunque muchos pacientes toleran con éxito los ensayos de PMV en los intentos iniciales, no todos los pacientes traqueostomizados tendrán éxito inmediato. Además, no todas las funciones de deglución mejoran con la oclusión del tubo de traqueostomía; por lo tanto, otras variables deberán considerarse y evaluarse (Donzelli et al., 2006). Es importante trabajar con un equipo multidisciplinario para solucionar posibles problemas que pueden afectar la tolerancia a la PMV, como el tamaño del tubo traqueal, la patología de la vía aérea superior y los problemas médicos subyacentes o comorbilidades, para que los pacientes reciban el mejor nivel de atención y sean encaminados al éxito con la PMV.
Los profesionales de la salud que trabajan con pacientes médicamente complejos en ventilación mecánica enfrentan muchos desafíos. Los equipos multidisciplinarios, incluidos los médicos, los profesionales de la asistencia respiratoria, las enfermeras y los patólogos del habla y lenguaje, atienden mejor a los pacientes traqueostomizados y ventilados. Otros miembros importantes del equipo incluyen dietistas, terapeutas físicos y ocupacionales, psicólogos y trabajadores sociales. La evidencia de investigación sugiere que la intervención temprana con válvula Passy Muir® unidireccional en la ventilación mecánica puede conducir a mejores resultados. La investigación ha sugerido reducir los tiempos de desconexión del ventilador, mejorar la comunicación y la función de deglución, reducir la duración de las estadías en el hospital, reducir el costo de la atención y mejorar en general la calidad de vida (Speed y Harding, 2013; Cameron et al., 2009). Los estudios han demostrado que esperar hasta que el paciente sea desconectado del ventilador para intervenir puede contribuir a la inactividad y atrofia del habla y los mecanismos de deglución que conducen a una comunicación significativa y deficiencias en la deglución. Además, los pacientes con ventilación mecánica a menudo experimentan trastornos psicosociales relacionados con su incapacidad para comunicarse con familiares y cuidadores y para participar en su propio cuidado. La implementación temprana de la válvula Passy Muir® directamente durante la ventilación mecánica, aumenta la oportunidad para que los pacientes hablen, traguen y participen en la terapia directamente más temprano y tiene el potencial de reducir la ansiedad, los tiempos de desconexión y la duración de la estadía. La intervención tardía podría potencialmente complicar los esfuerzos para desconectar a los pacientes del ventilador, ya que la ventilación mecánica prolongada conlleva riesgos.
Las prácticas en el momento de la intervención de patología del habla y lenguaje para pacientes con ventilación mecánica varían en los entornos médicos. Debido a que la intervención temprana que aborda la comunicación y la función de la deglución ha demostrado tener un impacto significativo en los resultados del paciente, los patólogos del habla y lenguaje deben hacer esfuerzos para evaluar los protocolos actuales en las UCI y otros entornos médicos para promover la intervención temprana en pacientes con dependencia transitoria o crónica a la ventilación mecánica.
Este artículo es del Volumen 6 Número 1 de Talk Muir Otoño de 2016. Haga clic aquí para verlo Efectos de la PMV® con la ventilación mecánica en la comunicación y la deglución.
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